El ADOS-2 es una prueba excelente. El problema es cómo se está usando.
Por Catalina Pérez Pefaur, Neuropsicóloga Clínica | Neuroevalúa
Voy a decir algo que muchos profesionales no se atreven a decir: yo no realizo el ADOS-2 en mi práctica clínica. Y no es únicamente por razones de tiempo o de costo. Es porque entiendo con precisión para qué fue diseñado este instrumento y, sobre todo, para qué no fue diseñado.
El "gold standard" que se está usando mal
El ADOS-2 es considerado el estándar de oro para la evaluación del Trastorno del Espectro Autista. Y lo es, con razón: es una prueba sofisticada, con sólido respaldo empírico, desarrollada durante décadas de investigación. Pero existe un problema de fondo que rara vez se discute abiertamente: se está usando como herramienta de diagnóstico diferencial cuando no fue diseñada para cumplir esa función.
La evidencia científica lo documenta con claridad. Un estudio publicado en *The Clinical Neuropsychologist* en 2022 encontró una tasa de falsos positivos del 34% al aplicar el ADOS-2, es decir, uno de cada tres casos identificados como positivos no correspondía efectivamente a un Trastorno del Espectro Autista. Y estos falsos positivos tenían algo en común: ansiedad elevada y antecedentes de trauma. Por su parte, una investigación realizada en adultos atendidos en centros comunitarios de salud mental encontró que el 37% de las personas con síntomas psicóticos superaron el punto de corte del ADOS-2, con una tasa de falsos positivos cercana al 30%.
Estas cifras no son marginales. Son clínicamente relevantes.
Por qué ocurre esto
El ADOS-2 evalúa conductas observables: dificultades en la comunicación social, reducción del contacto visual, afecto aplanado, dificultades para sostener conversaciones recíprocas. El problema es que ninguna de estas conductas es exclusiva del Trastorno del Espectro Autista.
Múltiples condiciones pueden producir el mismo patrón conductual que el ADOS-2 mide: ansiedad social severa, psicosis, esquizofrenia, depresión mayor, trastorno de estrés postraumático, trastornos de personalidad, o simplemente la ausencia de oportunidades para desarrollar habilidades sociales a lo largo del desarrollo. El instrumento no tiene la capacidad de distinguir si las dificultades sociales observadas provienen de un perfil neurológico autista, de ansiedad paralizante, de síntomas negativos de un trastorno psicótico, de dificultades en la comprensión del lenguaje, o de otro origen completamente distinto.
Y esto no es un defecto del instrumento. Es una decisión de diseño deliberada.
Lo que el propio manual del ADOS-2 aclara
Los algoritmos del ADOS-2 fueron construidos para maximizar la sensibilidad, es decir, para minimizar la probabilidad de no detectar un caso real de autismo. Esta decisión, técnicamente justificada para una herramienta de tamizaje, tiene una consecuencia inevitable: aumenta los falsos positivos. El propio manual del instrumento lo explicita con claridad: el ADOS-2 es una pieza del diagnóstico, no el diagnóstico en sí mismo.
Cuando se usa como si fuera lo segundo, el instrumento termina haciendo algo para lo que no fue concebido.
Cuándo debería usarse el ADOS-2
El momento adecuado para aplicar el ADOS-2 es al final del proceso diagnóstico, no al comienzo. Antes de recurrir a este instrumento, el evaluador debería haber descartado ansiedad, depresión, trauma, trastornos de personalidad y psicosis; contar con una historia del desarrollo completa y bien documentada; y haber integrado información de múltiples fuentes, no solo la observación directa en sesión.
El ADOS-2 debería ser la última pieza del rompecabezas diagnóstico, no la primera. Cuando se usa de esa manera, aporta información valiosa que complementa y enriquece la evaluación. Cuando se usa como atajo diagnóstico, genera errores con consecuencias reales para las personas evaluadas.
La responsabilidad no recae necesariamente en quien aplica la prueba. En muchos casos, el problema está en quien la indica sin haber descartado antes otras condiciones que pueden producir el mismo cuadro conductual.
Las consecuencias de usarlo mal
Un diagnóstico incorrecto de Trastorno del Espectro Autista no es un dato inerte. Tiene consecuencias clínicas, terapéuticas e identitarias. Personas que reciben tratamientos diseñados para un perfil que no tienen. Personas que construyen su identidad sobre la base de una evaluación incompleta. Intervenciones que no abordan el problema real porque el problema real nunca fue identificado correctamente.
Esto no es un argumento a favor de que exista sobrediagnóstico de autismo como tendencia general. Es un argumento específico y basado en evidencia: el ADOS-2, cuando no está correctamente indicado, entrega tasas de falsos positivos que son demasiado altas para ignorar.
La evaluación neuropsicológica no es aplicar pruebas
Una evaluación neuropsicológica rigurosa no consiste en elegir el instrumento más reconocido y aplicarlo. Consiste en integrar información de múltiples fuentes, construir hipótesis clínicas, hacer diagnóstico diferencial sistemático y seleccionar las herramientas correctas en el momento correcto del proceso.
El ADOS-2 no es una mala prueba. Es una prueba excelente cuando está correctamente indicada. El problema no es el instrumento: es el proceso clínico que lo precede, o que debería precederlo y no siempre ocurre.
En Neuroevalúa realizamos evaluaciones neuropsicológicas comprensivas para adultos con sospecha de Trastorno del Espectro Autista, que incluyen pruebas de cogniicón social, pero no realizamos ados 2